Para llevar a cabo un buen examen de tórax debemos tener en cuenta que la posición recomendada con el paciente sentado.
En el examen de tórax vamos a utilizar como en todo otros exámenes lo que son las herramientas semiológicas de un orden sistemático:
La mejor posición para poder evaluar al paciente como dije anteriormente es sentado, pero hay momentos en los cuales el paciente no puede estar de esa forma y evaluamos según las circunstancias no lo permitan.
Ahora bien existen divisiones del tórax divididas en líneas anteriores, laterales y posteriores las cuales nos pueden ayudar a tener más precisión al describir cualquier anomalía:
ANTERIORES:
- Línea Media Esternal o Línea esternal media.
- Línea Medioclavicular.
- Línea Paraesternal (Esta se encuentra en la media esternal y la medioclavicular)
- Región Supraclavicular (Superior a la Clavícula)
- Región Infraclavicular (Debajo de la Clavícula)
- Región Mamaria
LATERALES:
· Linea Axilar Anterior.
· Linea Axilar Media.
· Linea Axilar Posterior
POSTERIORES:
- Línea Vertebral (La del Centro)
- Línea Media Escapular (Laterales)
- Línea Paravertebral (Entre la Vertebral y la medioescapular)
- Región Supraescapular (Superior a la Escapula)
- Región Infraescapular (Debajo de la escapula)
- Región Escapula Vertebral
INSPECCION:
1. Tipo de tórax
En el tipo de tórax debemos especificar si es normal o anormal, pero no rústicamente con esas palabras.
Normotórax: Es este donde la medida laterales es mayor que la medida antero-posterior. y donde a nuestra vista la anatomía del tórax sea normal.
Tórax en Tonel: este presenta un ángulo antero-posterior muy prominente y se puede observar con más frecuencia en individuos enfisematoso.
Tórax Excavatum o pecho en embudo: este presenta un excavación por desviación del esternón hacia dentro de la cavidad torácica, la cual es congénita.
Tórax en Quilla de Barco: este presenta una desviación prominente del esternón hacia delante, en forma de una quilla de barco. Esta es congénita.
2. Otra cosa a valorar en la Inspección es el tipo de respiración.
Esto debes ser evaluado sin que el paciente se de cuenta, pues hay momentos en los que el paciente puede simular un tipo de respiración, es decir, puede provocar o inducir a una respiración que parece patológica, pero es el mismo que la induce.
Disnea: es la dificultad para respirar (inspirar o espirar), es síntoma y signo de un sin número de patologías. Por eso, no se puede tomar como punto de referencia al momento de diagnostica. Puede ser causada desde un simple esfuerzo como el ejercicio hasta una patología más grave como hemotorax, derrames, etc.
Ortopnea: es cuando el paciente presenta dificultad respiratoria en una posición dada, con más frecuencia es la posición de decúbito. Se presenta en la mayoría de los casos, en personas con cardiópatas y obesos; y dándose lugar en las noches. Provocando la disnea nocturna.
Estos son los principales o más comunes, pero podemos mencionar de igual forma:
- Tórax Acanalado
- Tórax Piramidal
- Tórax Piriforme
- Tórax Paralitico
- Tórax Embudo
- Tórax Raquítico
- Tórax Carena
- Tórax Cifoescoliótico.
En la parte posterior
3. Dinamismo Torácico
Luego de hacer referencia a los movimientos respiratorios, tomando en cuenta que la respiración normal del ser humano se divide de la siguiente forma:
- Hombre --- COSTOABDOMINAL
- Mujer --- COSTAL SUPERIOR
- Niños --- ABDOMINAL
Y la frecuencia respiratoria normal será de:
- 44 L/M ---- Al nacer
- 26 L/M ---- 5 años
- 20 L/M ---- 15-20 años
- 18L/M ---- 20-25 años
- 16L/M ---- 25-30 años
- 18 L/M ---- > 40 años
Para describirlo en la historia clínica decimos si es normal: " Tórax Normodinamico"
Tipos de Respiraciones:
NORMAL
TAQUIPNEA
HIPERPNEA O HIPERVENTILACIÓN
BRADIPNEA
BIOT
CHEYNE STOKES
En la inspección se valora las mamas
- *Galactorrea (secreciones de las mamas): se debe hacer presión o exprimir los pesones para ver si hay secreción.
- Ginecomastia: mamas en el hombre.
4. La vellosidades
- Decir y especificar la distribución
- Consistencia.
- Coloración.
5. Maculas (Manchas)
- Localización
- Describir los Bordes
- Coloración.
6. Deformidad o desviación de algún hueso.
- Partes Blandas
- Partes Oseas
- Expansión Torácica
- Vibraciones Vocales (FREMITO)
- Resistencia Torácica
I- Partes Blandas
- Aquí palpamos desde la región supraclavicular hasta la región mamaria, con la mano semiflexionada y buscando alguna masas y dolor.
- Y palparemos superficialmente los latidos cardíacos.
- En la parte posterior palpamos en busca de masas y dolor.
- La cadena de Gaglios linfaticos entre los que podemos nombrar:
Grupo Costocoroide
Ganglio Semilunar
Ganglio Central
Ganglio Subescapular
Grupo Pectorales
II- Partes Oseas
Palparemos todo los huesos que conforman la caja torácica.
Desde la clavícula y la escapula hasta todas las costillas.
Buscaremos:
- Fracturas
- Dolor
- Desviaciones
III- Expansión Torácica
Aquí confirmaremos si el paciente puede respirar normalmente o tiene alguna dificultad para la expansión. Debe ser posterior y anterior.
IV- Vibraciones Vocales
Aquí evaluaremos como se transmite el sonido por toda la pleura. Si hay disminución o aunsencia se toma en consideración algún derrame. Como vemos en la imagen así debe realizarse. Entonces le pediremos al paciente que diga palabras que provoquen la vibración de la caja torácica, como por ejemplo: "FERROCARRIL", "TREINTA Y TRES", ETC
PERCUSIÓN.
Colocando la palma de la mano y golpeando el dedo central sobre cada espacio intercostal desde la linea paraesternal hasta llegar a la linea media axilar; y luego posterior desde la linea paravertebral hasta la linea media axilar.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más "mate"; en el segundo, un ruido más "sonoro". La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax - sobre el área pulmonar- , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:- Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.
- Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.
- Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.
- Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.
Percusión directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un puño).
Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo - habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse).
AUSCULTACIÓN
Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.
Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Con éste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.
DIRECTA:
INDIRECTA:
Zonas de auscultación. La región donde rinde más la auscultación es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos producidos por el accionar de las válvulas cardíacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardíacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades.
Los latidos cardíacos, aórticos y pulmonares se escucharán respectivamente en:
- Válvula Mitral: Quinto espacio intercostal izquierdo, linea mediaclavicular.
- Válvula Tricuspide: Linea mediaesternal, a nivel de la apéndice xifoides.
- Foco Aortico: Segundo espacio intercostal derecho, linea paraesternal.
- Foco Pulmonar: Segundo espacio intercostal izqueirdo, linea paraesternal.
Semiologia de Suro.
Patologia Quirurgica.
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Medicina Interna de Harrison.
